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糜
吴某某，男，84岁，
初诊日期：年5月15日
主诉：口腔溃疡反复间歇性发作10余年。口腔溃疡，粘膜、舌面散发，长期依赖美卓乐，用之则愈，停药即作，剂量逐渐增大。1周前服用美卓乐（2.5#qd）2天半后缓解，夜寐安，大便正常，舌红，苔*腻，脉细滑数。
中医诊断：口糜（心脾积热湿热内盛）
治法：滋阴清热化湿
处方：天冬15g、麦冬15g、生地15g、*柏9g、熟地15g、枇杷叶15g、铁皮石斛12g、枳壳12g、绵茵陈15g、阳春砂6g后下、甘草6g、石膏15g先煎、知母12g、珠儿参9g、冬凌草30g、无花果20g，7剂。
二诊
舌面疼痛减轻，舌面仍可见一块溃疡，牙龈疼痛，前方减冬凌草、无花果，增入细辛3g，7剂。
三诊
口腔溃疡、牙龈疼痛有减，嗜睡，近日大便日行1-2次，量少，舌红，苔*腻，脉细滑略数。患者病程日久，少阴阳虚，寒凉之品可暂不可久，遂减石膏、知母、珠儿参，增人中白6g、麻*3g、制附子3g温肾助阳，开少阴之表，给邪以出路，7剂。后守此方继进21剂。
七诊
诉服药期间口腔溃疡又作，1周前服用美卓乐（0.5#）3天后缓解，舌淡红，苔薄*，脉细滑。上方加龟板15g，14剂。
多次复诊
以上方增损，服用1月余，期间舌面、牙龈疼痛及溃疡一度未发，至年8月14日再次就诊，诉唇内溃疡又作，舌面溃疡未发，思睡较前明显减轻，口干口苦好转，大便正常，日行2-3次，舌红嫩，苔薄*，脉弦滑略数。原方加*芪30g，继进21剂；另予金银花30g、升麻9g、甘草6g，外用漱口。
年9月4日复诊
诉左侧口腔粘膜溃疡点，嗜睡仍有，口干减而未除，口苦显减，已服用美卓乐（1#qd）5天。将制附子改为肉桂3g，以期助少火气化之用，气化得司，则阴邪自消。配漱口方外用。
年9月18日复诊
诉舌面溃疡、口腔粘膜溃疡已消，大便正常，日行1-2次，口苦口干稍有，舌红，苔薄根*腻，脉弦滑。减人中白，加淫羊藿15g温补肾阳，14剂。
年10月9日复诊
诉口腔溃疡未作，口干口苦显减，多涎泛酸，平卧则消，进食水果尤甚，大便正常，加苍术12g、米仁30g、干姜6g温中运脾，蠲饮化湿。
后患者多次复诊，患者精神较前转佳，口腔溃疡基本未作，药已中的，守方继服调理。
按语
口糜病症，多因湿热内蕴，上蒸于口腔所致。《素问?至真要大论》明言：“火气内发，上为口糜呕逆”，《素问?气厥论篇》认为“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜”，指出口糜与膀胱热气上逆致肠腑失畅，热气熏蒸于上相关。此外心开窍于舌，脾开窍于口，热积心脾，不得宣泄，上炎于口，遂成口糜，《杂病源流犀烛?卷二十三》就有相关论述：“心脾有热，亦口糜”。而后又进一步提出“阴亏火泛，亦口糜”之论，久病重病之后，阴液耗伤，虚火上炎亦发为本病。本例中患者舌红苔*腻，脉细滑数，湿热内盛之证显而易见，但导致口糜迁延不愈的原因究竟为何？必须详加辨析。王师考虑患者年逾八旬，正气已虚，且有长期使用激素的病史，激素属阳，耗伤肾阴，水不制火，龙火上燔，与湿热之邪交织为炽，致口糜反复发作，缠绵难愈，脉证合参，辨其基本病机为心脾积热，湿热内蕴，兼有阴伤，此从后续疗效中亦可验证。故定其基本治则为滋阴清热化湿。方用甘露饮滋阴清热利湿，加用石膏、知母、珠儿参是从白虎加人参汤之意；*柏、阳春砂、甘草为封髓丹之组成，郑钦安认为*柏味苦入心，禀天冬寒水之气入肾，甘草调和上下，又能伏藏真火，苦甘能化阴，砂仁之辛与甘草之甘又能化阳，使水火既济，宁妄动之真火，正当其用；又以冬凌草、无花果加强清热之效。然既云滋阴清热化湿为治，又何以加入麻*附子细辛汤及肉桂诸温热之品？盖久留之湿热，一有郁闭之机，一有阳羸之象。患者年老，阳气不足，命门渐衰，加之久病阴损及阳，真阳鼓动不足，不能助阳化湿；清热苦寒之药，恐有留遏之弊，故加入麻*附子细辛汤，取其温肾助阳化气，可开郁闭，鼓湿邪外散。须知湿虽与热相合，却终为阴邪，得阳乃化；湿性重浊黏滞，又当得气而行。唯有以辛温辛热之品温肾助阳化气，阳气充沛，布达全身，自可使客于体内之湿发散外出，此正遵王泰林所云:“俾真阳旺而邪自退，所谓正治之良图”。是以在滋阴清热化湿的基础上，加入麻*、附子、细辛、干姜诸辛温辛热之品，因切中病机，故而有效。
又用金银花、升麻、甘草煎汤漱口，意在清热透*外出，《古方选注》谓：“升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百*……”，因火热上炎，引气上升易散，故少量用之；银花甘寒，善化热*，《重庆随笔堂》称其：“清络中风火湿热，解瘟疫秽恶浊邪，息肝胆浮越风阳”；甘草生用，凉而泄热。三者皆俱解*之能，其性各异，合而相济，为用药精妙之处。
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